Napíšte nám

Druh správy *

Podnet (poskytovanie zdravotnej starostlivosti)

Sťažnosť

Poďakovanie

Povinná položka

Meno a priezvisko *

Povinná položka

Rodné číslo **

Povinná položka

Trvale bytom *

Povinná položka

E-mail ***

Povinná položka

Telefón *

Povinná položka

Čoho sa Vaša správa týka *

Ste *

Súčasný pacient

Bývalý pacient

Rodinný príslušník

Iná osoba

Správa (popíšte, čo by ste nám chceli povedať) *

Povinná položka

Príloha (fotografia, alebo iný súbor):

V prípade ak sa na priložených fotografiách nachádzajú aj iné osoby ako Vy, vyhlasujete, že disponujete súhlasom týchto osôb na ich poskytnutie a udelený súhlas viete kedykoľvek preukázať.

* údaj je povinný

** údaj je povinný len ak ide o podnet na poskytovanie zdravotnej starostlivosti

*** údaj je povinný len v prípade elektronického zasielania informácie

Oboznámil/a som sa s Informáciami o spracúvaní osobných údajov pre používateľov kontaktného formulára.

Povinná položka

Prosím o zaslanie informácie o prijatých opatreniach na mnou vyššie uvedené kontaktné údaje

Povinná položka

Napíšte nám

Newsletter